Ligamento cruzado posterior - Entenda seu joelho

O que é o ligamento cruzado posterior?

O ligamento cruzado posterior, ou LCP, é o maior e mais forte ligamento da articulação do joelho. Trata-se de um ligamento central e pivô do joelho onde todas as outras estruturas atuam ao seu redor. Sua principal função é restringir o movimento da tíbia para trás.

Anatomia

Composição

O LCP emerge da depressão posterior à superfície posterior da tíbia indo anteromedialmente para trás do ligamento cruzado anterior (LCA) até a parede lateral do CFM.

Possui comprimento médio de 38mm e largura média de 13mm.

Sua área seccional varia ao longo de seu curso e costuma ser 50% mais largo do que o LCA na inserção do fêmur e  20% na inserção da  tíbia.

Bandas

O LCP, assim como o LCA, não é uma corda única. O LCP é formado por duas principais bandas: a banda anterolateral (que é maior) e a banda posteromedial (menor). 

O tamanho da inserção femoral da banda anterolateral é quase o dobro do tamanho de sua fixação tibial e pode variar de 112 a 118 mm2.

A inserção femoral central da banda anterolateral do LCP está localizada a 7,4 mm da tróclea, 11,0 mm do ponto do arco medial e 7,9 mm da cartilagem articular distal. 

O  centro de fixação tibial do LCP está localizado 6,1 mm posterior das fibras brancas brilhantes do menisco medial da raiz posterior.

Estas e outras medidas têm implicações biomecânicas e cirúrgicas, porque uma reconstrução anatômica de suas bandas restaura a cinemática nativa do joelho e melhora os resultados clínicos.

Possui também um papel na restrição primária para rotação interna além de 90° e é um restritor secundário para rotação tibial além de 90° de flexão. 

Ambas as bandas têm um comportamento sinérgico e co-dominante durante a amplitude de movimento do joelho.

Historicamente, acreditava-se que as bandas funcionavam de forma independente e de forma recíproca, com a banda anterolateral funcionando principalmente em flexão profunda e a banda posteromedial em extensão. 

No entanto, estudos biomecânicos recentes demonstraram que as duas bandas assumem um papel significativo na resistência à translação tibial posterior em todos os ângulos de flexão.

Apesar disso, a banda anterolateral é a principal restritora à translação tibial posterior em flexão (70°-105°), enquanto a posteromedial é a principal restritora em extensão (0-15°).

Anatomia de vasos e nervos

O LCP é coberto por sinovia bem vascularizada e a parte distal também recebe fluxo sanguíneo dos vasos capsulares originados das artérias geniculares média e poplítea.

Pela proximidade com a artéria poplítea, a avaliação vascular é sempre muito importante, tanto na avaliação do trauma inicial quanto na cirurgia de reconstrução. 

Terminações nervosas livres e mecanoreceptores são correlacionados com função proprioceptiva no joelho e estão presentes nas superfícies de inserção femoral e tibial do LCP. Essas terminações ajudam na estabilidade e propriocepção do joelho.

Em relação à sua vascularização, dois ramos merecem atenção especial:

• Artéria genicular inferior medial, que inicia-se do aspecto medial da porção distal da artéria poplítea e corre medialmente profunda a cabeça medial do gastrocnêmio, aproximadamente 2-3 mm  da superfície superior do músculo poplíteo. Ela continua ao longo do aspecto medial da tíbia proximal profundamente ao LCM superficial.



• Artéria genicular média, que inicia-se no nível no nível dos côndilos femorais proximais a interlinha articular e passa anteriormente perfurando o ligamento poplíteo oblíquo e cápsula articular posterior para irrigar os cruzados.

Apesar dos traumas diretos serem bem frequentes no casos de acidente envolvendo a lesão do ligamento cruzado posterior, outros mecanismos de lesão também foram descritos: 

• Trauma em hiperflexão é a causa mais comum de lesão do LCP nos esportes e ocorre, muitas vezes, devido a uma queda no joelho fletido com o pé em flexão plantar.

• A hiperextensão também pode resultar em lesão do ligamento cruzado posterior, mas normalmente quando isso ocorre está associado a outras lesões, como a do ligamento cruzado anterior. 

Além disso, o LCP é comumente lesionado nas lesões multi-ligamentares do joelho e, portanto, outro mecanismo de trauma possível são os traumas complexos e de alta energia (Ex: Moto) em que pode ocorrer fraturas, e lesões do canto posterolateral do joelho.

Instabilidade posterior

Após a fase aguda, o paciente melhora dos sintomas iniciais, porém pode começar a sentir a falta do ligamento. A ausência do ligamento cruzado posterior faz com que o nosso joelho perca nossa capacidade de restringir o movimento da tíbia para trás e isso pode ocasionar uma instabilidade posterior no joelho. 

A depender do grau de lesão, da força muscular e da demanda do paciente, o indivíduo pode desenvolver mais ou menos sintomas. 

De forma geral, uma lesão de menor grau em paciente com baixa demanda pode ser pouco sintomática, porém em pacientes que sofreram lesões mais extensas e são mais ativos, a falta do ligamento pode ser percebida através de dificuldade e falseio para realizar alguns movimentos, como desacelerações, agachamentos, descida de escadas e rampas.

O grau de sintoma vai depender muito da função do quadríceps e da capacidade do paciente de utilizar sua musculatura acessória para estabilizar o joelho de forma a substituir a função do LCP rompido. 



Lesões associadas



Por ser um ligamento muito robusto, a energia necessária para esse ligamento romper é muito grande e, na maioria das vezes em que ele está lesionado, ocorre outras lesões ligamentares, meniscais e de cartilagem associadas. 

No caso de diversas lesões associadas, os sintomas de instabilidade, dor e travamento podem ser exacerbados. 

Além disso, a falta do ligamento ao longo do tempo pode ocasionar lesões secundárias devido a sobrecarga do joelho.

É muito comum que a região medial e patelofemoral do joelho sofram com a ausência do ligamento cruzado posterior e novas lesões possam surgir nestes locais. 

Consequências tardias

A falta do ligamento no joelho é sentida no longo prazo. O ligamento cruzado posterior é o restritor primário para a subluxação posterior da tíbia e restritor secundário para o varo. 

Na ausência do LCP, a tíbia fica posteriorizada e, dessa forma, há um aumento de sobrecarga e forças na região da patela com o fêmur devido a biomecânica e aumento de força necessária para realizar a extensão do joelho. 

Ao longo do tempo, a articulação da patela com o fêmur sofre e pode entrar em um processo de desgaste e artrose patelofemoral.

Além disso, por restringir secundariamente o movimento de varo do joelho, a falta do ligamento cruzado posterior pode levar à uma sobrecarga das estruturas laterais, com alongamento das mesmas, excesso de carga no compartimento medial e alterações estruturais que podem levar à artrose do compartimento medial do joelho e até mesmo alterações do alinhamento das perna, como o varo. 

Todas essas alterações fazem com que o paciente possa desenvolver um quadro de dor, inchaço e sintomas relacionados à sobrecarga do joelho.