Como descobrir a lesão do ligamento cruzado posterior - Entenda seu joelho

Como saber se o ligamento cruzado posterior rompeu?

Para realizar o diagnóstico de uma lesão do ligamento cruzado posterior, é necessário uma ampla correlação de dados clínicos, história do paciente, exame físico e exames complementares. 

Em alguns casos crônicos, as alterações de exame físico são bem evidentes, porém na fase aguda, a dor e o inchaço impedem uma avaliação exata e os exames de imagem cumprem um papel maior. 

Já na fase crônica, os exames de imagem, como a ressonância, podem não ser tão bons devido a cicatrização do ligamento, o que muitas vezes ocorre de forma alongada e só pode ser identificada ao exame físico. 

História 

De forma geral, iremos tentar correlacionar a presença de traumas ou entorses e avaliar qual foi o tipo de mecanismo responsável pela queixa ou lesão do paciente. Como explicitado acima, a lesão do ligamento cruzado posterior ocorre muito comumente devido a um trauma direto na região anterior da tíbia, forçando o ligamento para trás. 

Exame físico

Ao analisar o joelho do paciente, é necessário detectar tudo, incluindo  anormalidades patelofemorais e do ângulo do quadríceps (pode estar aumentado devido a rotação externa da tíbia em uma lesão de CPL). 

Outro fator para ser avaliado é a crepitação patelofemoral ou tibiofemoral que pode indicar lesão condral.  Alteração da marcha (hiperextensão ou varo) durante corrida ou trote pode aparecer nos casos crônicos. Finalmente, avaliar amplitude de movimento e subluxações comparados ao lado contralateral. 

Pacientes com deficiência crônica do LCP podem evoluir com recurvato na fase de apoio, ou seja, estendem o joelho além do ideal. Queixas subjetivas de instabilidade durante atividades diárias e atrofia severa de quadríceps acompanham o quadro. 

A análise de marcha é necessária antes da reconstrução para evitar falhas do enxerto em decorrências da retomada da marcha anormal no pós-operatório e, assim, um treino de adaptação de marcha pode ser necessário. 

Testes diagnósticos 

O degrau entre o fêmur e a tíbia é avaliado com 90° e o grau de deslocamento varia tanto com a frouxidão fisiológica dos pacientes quanto em relação a presença ou não de dano às estruturas posterolaterais ou mediais (a translação aumenta na medida em que há mais lesões de estruturas restritores secundárias). 

Teste de Godfrei



Neste teste avaliamos a congruência do joelho em relação a atuação da gravidade.

Nos casos de lesão do ligamento cruzado posterior, a tíbia é puxada para baixo e observamos uma depressão como ilustrada no joelho esquerdo da figura abaixo.

Dial test

Esse teste é performado em 30° e 90° para avaliar a rotação externa e subluxação do planalto posterior.

Nos casos de lesão do LCA, o joelho roda mais externamente à 90° como mostrado no joelho direito da imagem abaixo.

Teste de hiperextensão/recurvato

Neste teste, avaliamos a presença de hiperextensão do joelho de forma assimétrica.

Podemos realizar o teste da maneira indicada na figura ou elevando a perna pelo dedão do pé.

Sinal da hiperextensão recurvatum

Mantendo-se a perna em extensão total, o joelho hiperestendido e a tíbia gira externamente devido à insuficiência da cápsula póstero-lateral e suas estruturas de suporte.

Teste de Lachman Posterior



Esse teste é realizado em 30 graus de flexão com uma força direcionada posteriormente na tíbia.

Caso o joelho afunde, o teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior.

Teste da gaveta posterior

Neste teste o joelho é posicionado em 90 graus de flexão e a força posterior é então aplicada. A classificação da frouxidão do ligamento cruzado posterior (LCP) com o teste da gaveta posterior é baseada na posição do aspecto anterior da tíbia em relação à face distal dos côndilos femorais, sendo:



• Grau I: o teste produz uma translação tibial posterior aumentada, mas permanece a tíbia permanece anterior aos côndilos femorais
• Grau II: o teste produz uma translação mais posterior com o aspecto anterior da tíbia nivelada com os côndilos femorais 
• Grau III: o teste produz a translação tibial posterior além do nível dos côndilos femorais e frequentemente indica lesão multiligamentar ou lesão capsular grave.
  

Teste ativo do quadríceps para o LCP



Um joelho com frouxidão crônica do ligamento cruzado posterior geralmente apresenta uma frouxidão posterior.

Solicita-se ao paciente que contraia o quadríceps com o joelho em 90 graus de flexão, o que leva a uma anteriorização da tíbia antes que a parte inferior da perna comece a se estender.

Se isso ocorrer, o teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior.

Teste de Slocum



Trata-se do teste da gaveta anterior a 90 graus de flexão com rotação externa da parte inferior da perna para avaliação da cápsula posteromedial. Quando a tíbia é rodada externamente, a cápsula póstero medial é tensionada permitindo menor excursão anterior do que com o teste de gaveta em rotação neutra. 

Quando a cápsula póstero-medial está rompida, o teste de Slocum demonstra um aumento no movimento anterior da tíbia em comparação ao teste da gaveta em neutro, e a tíbia tende a rodar externo.

A cápsula póstero-lateral é testada com o teste da gaveta anterior a 90 graus de flexão e rotação tibial interna de 15 graus.

Se a cápsula póstero-lateral estiver lesada, o teste da gaveta com rotação interna mostrará um aumento na anteriorização da tíbia em relação ao teste da gaveta na posição neutra, e a tíbia tenderá a rodar interno.

Pivot-Shift Reverso



Esse teste é realizado com o joelho em flexão de 20 a 30 graus e a tíbia rodada externamente, levando a uma subluxação posterior do planalto tibial lateral.

Conforme o joelho é estendido, a tíbia reduz com um estalo palpável, indicativo de uma cápsula póstero-lateral deficiente.

Estudos de imagem para identificar a  lesão do ligamento cruzado posterior

Os principais exames para diagnóstico do LCP são as radiografias e a ressonância magnética.

Radiografias

Normalmente, realiza-se as seguintes incidências:

•  Lateral com 30° de flexão, PA com carga com 45° de flexão e axial. 
• Radiografias com estresse posterior são feitas com 89N aplicados na tíbia proximal de anterior para posterior. (Radiografia é feita em perfil com 90° de flexão do joelho, rotação neutra e quadríceps relaxados). Deve-se medir a diferença de posteriorização entre os dois joelhos. MAIS DE 8MM DE DIFERENÇA INDICA RUPTURA COMPLETA do LCP. 
• Radiografias panorâmicas de membros inferiores nos casos em que alinhamento varo é notado clinicamente. Essas imagens são feitas para determinar o eixo mecânico e linha de peso para determinar se há necessidade de osteotomia antes da reconstrução. Se o alinhamento em varo não for corrigido, há chance de tanto o LCA quanto o LCP falharem devido ao thrust em varo e abertura lateral levando a maior estresse no enxerto. 
• Radiografias sob estresse é o método mais acurado para determinar atualmente a presença de instabilidade. 

Ressonância

A ressonância magnética é o melhor exame para a visualização do ligamento cruzado posterior e suas características. Esse exame é particularmente bom na fase aguda, pois conseguimos ver todas as características do trauma (inchaço, lesões associadas, tamanho e localização da lesão do LCP). Passado um certo tempo do trauma, a ressonância pode perder um pouco sua sensibilidade devido a cicatrização do ligamento.